Nach § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen die nicht notwendig sind oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
In den Bereichen rekonstruktive Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie wird die medizinische Notwendigkeit und damit die Leistungspflicht der Krankenkassen bis auf wenige Ausnahmen in der Regel gegeben und unstrittig sein.
Im Bereich der ästhetischen Chirurgie gibt es eindeutige medizinische Indikationen (z.B. angeborene Fehlbildungen der Brust), eine breite Grauzone, in der die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung unterschiedlich beurteilt wird (z.B. Brustoperationen, Straffungsoperationen nach Gewichtsoperationen), und eindeutige ästhetische Leistungen (z.B. Faltenbehandlung, Fettabsaugung).
Gerade in den Fällen, die sich in der Grauzone befinden, gibt es sehr häufig Differenzen zwischen Patienten und Krankenkassen. Es empfiehlt sich deshalb, in solchen Fällen Kontakt mit der zuständigen Krankenkasse aufzunehmen und die Frage der Kostenübernahme zu klären. Hilfreich ist dabei ein Attest des behandelnden Arztes. Sehr oft wird auch eine fotographische Dokumentation des Befundes gewünscht.
Da die Sachbearbeiter der Krankenkassen medizinische Laien sind, bedienen sie sich bei der Entscheidungsfindung sachkundiger medizinischer Hilfe. Dabei wird in der Regel der medizinische Dienst der Krankenkasse (MdK) mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit eines Eingriffs beauftragt. Gegen eine negative Einscheidung kann ein Widerspruch eingelegt werden. Wird der Widerspruch zurückgewiesen, bleibt nur der Weg über die verschiedenen Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit.
Umsatzsteuer
Nach § 4 Nr. 14 UstG (Umsatzsteuergesetz) sind Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt umsatzsteuerfrei. Der Zweck der Befreiungsvorschrift des § 4 Nr. 14 UStG ist es aber nicht, die ärztliche Leistung komplett von der Umsatzsteuerbefreiung auszunehmen. Vielmehr dient sie zur Entlastung der Sozialversicherungsträger von der Umsatzsteuer.
Laut einer Verfügung der OFD Nürnberg und München besteht für ästhetisch-chirurgische Leistungen eine Umsatzsteuerpflicht ab dem 01.01.2003. Die Frage der Umsatzsteuerpflicht für ästhetische Leistungen wird von den Steuerfachleuten teilweise noch kontrovers diskutiert. Aus den o.g. Gründen ist es nur logisch, dass rein ästhetische Leistungen der Umsatzsteuer unterworfen werden müssen. Aus diesem Grunde weise ich auch die Umsatzsteuer auf meinen Rechnungen aus und führe sie ans Finanzamt ab. Nur bei begründbaren medizinischen Indikationen wird davon abgewichen.
Honorarvereinbarung
Vor der Behandlung erhalten sie von mir eine detaillierte Honorarvereinbarung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), damit sie eine Kostensicherheit haben und genau wissen, was finanziell auf Sie zu kommt. Diese Vereinbarung wird individuell getroffen und richtet sich z.B. nach dem Schwierigkeitsgrad und der Dauer des Eingriffes.
Auf Wunsch erhalten Sie am Ende der Behandlung eine Rechnung, die Sie z.B. für steuerliche Zwecke (medizinische Behandlungen sind als außergewöhnliche Belastungen aber einer bestimmten Grenze steuerlich absetzbar) verwenden können.
Beratungsgebühr für ästhetische Leistungen
Da es bei den ästhetischen Leistungen eine breite Grauzone gibt, in der der strittig ist, ob eine Kassenleistung oder Selbstzahlerleistung vorliegt, führe ich in diesen Fällen eine Erstberatung zur Klärung der medizinischen Notwendigkeit auf Überweisung oder gegen Bezahlung der Praxisgebühr von derzeit Euro 10,-- durch. Meistens trifft dies auf Brustoperationen, Nasenoperationen und die meisten Straffungsoperationen zu. Privat Versicherte erhalten eine von der Krankenkasse erstattungsfähige Rechnung.
Bei rein ästhetischen Fragestellungen (z.B. Faltenbehandlungen, Fettabsaugung u.ä.) ist die Beratung mit dem Op-Honorar abgegolten. Sollten sie jedoch nach der Beratung keine Behandlung durchführen lassen, erhalten Sie z.B. nach 6 Monaten ein Privatrechnung über die Beratung und Untersuchung etwa in Höhe von ca. Euro 30,-- bis Euro 50,-- je nach Zeitaufwand.